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Demande de prise en charge

Ce formulaire est destiné aux cliniques qui aimeraient nous confier un chien ou un chat nécessitant des soins en clinique, afin que nous lui offrions une chance. Notre équipe de bénévoles vous répondra dans les plus brefs délais.

 

Estimation de 5000$ et plus

L'administration de la clinique devra envoyer une confirmation par courriel à info@missionmayday.ca afin de préapprouver le 30% couvert par l'établissement et pour nous partager une estimation écrite, afin d'aider Mission Mayday à sauver votre patient. Si votre clinique ne peut pas couvrir 30% des soins, nous ne pourrons malheureusement pas accepter cette demande de prise en charge.

Consultez notre dépliant

Formulaire

L’animal est-il à risque d’être euthanasié ou de décéder en ce moment ?
Quel type d'établissement représentez-vous ?

Informations médicales

Quelle est l'estimation des frais des soins à faire ?
Votre établissement peut-il couvrir 30% de la facture ? (Applicable pour les estimations de 5000$ et plus)
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Informations sur l'animal ou la portée

Espèce
Sexe
L'animal est-il stérilisé ?
Est-il ou sont-ils vacciné(s) ?
Nombre d'animaux
L'animal est-il micropucé ?
Aime(nt)-t-il(s) les chiens ?
Aime(nt)-t-il(s) les chats ?
Aime(nt)-t-il(s) les enfants ?
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